備忘録

腎機能が低下する
→インスリンの分解や排泄が減る
→体内に残存する
→効果が長くなる
腎機能低下に伴い、（血糖コントロールが良くなり）インスリンが不要になる。

透析患者のA1cは当てにならない？
→腎不全による貧血があるので、HbA1cは低めになる
→グリコアルブミンを指標とする。（過去24週間の血糖値を反映） 
20％未満　ただし低血糖になりやすい人は24％未満（主治医と相談）

ブドウ糖は分子量が小さいので透析で除去される。
だが、透析液には100150mg/d Lのブドウ糖が含まれるため、高血糖の人でなければ普通は大きく血糖変動しない。
→500mg/d L以上の場合は、透析後半に低血糖を起こす可能性がある。
→低血糖に反応してグルカゴンなどが分泌されるので、透析後（帰宅後とか）に今度は高血糖を来すことがある。

透析患者に使える経口血糖効果薬
・速攻型インスリン分泌刺激薬の一部
・αーグルコシターゼ阻害薬の一部
・DPP4阻害薬の一部

インスリンは透析で除去される

糖尿病食
主に糖質を制限する。

腎臓病食
低タンパク食。
適切なエネルギーを、糖質や脂質でとる。腎臓が働くためにエネルギーが必要。
減塩。

インスリン

新しい超速攻型

・フィアスプ

・ルムジェプ

食事開始時（2分以内）、または食後20分以内

ノボラピッド、ヒューマログより作用発現5分早く、MAXまで20分早い

これまでの製剤で食後の血糖上昇追いつかなかった人向け

※野菜から食べ糖質最後に食べる人だと、食前に打つと低血糖のリスクがあるかも？？

持効型+GLP-1

・ゾルトファイ

・ソリクア

単位ではなくドーズ

PHP(偽性副甲状腺機能低下症)

PTHの作用不全＝PTHは分泌されている。PTH受容体以降の異常。

【PTHの働き】

血中P低下＆血中Ca上昇

腎臓：P排泄促進

VD活性：腸管でCa吸収促進、腎でCa再吸収促進、骨で骨吸収促進

骨：骨芽細胞刺激→間接的に破骨細胞刺激→骨からCaとPの遊離を亢進→骨のCa含有量低下

【症状】

オルブライト徴候(円形顔貌、低身長、中手骨の短縮)

ナックルサイン

皮下の異所性石灰化(成長障害、白内障、大脳基底核石灰化)

低Ca血症(口周囲や四肢の知覚異常、四肢・顔面筋などの強直性痙攣/テタニー：助産師手位、精神症状)

歯のエナメル質の欠損、歯牙低形成

肥満

【検査】

Ca,P,PTH,BUN,Cre,Mg

性ホルモンなど

頭部CT、手のX-P

遺伝子検査

PTHが上昇していたらエルスワース・ハワード試験

・検査前からフォーレ挿入しておく

・1時間ごとに水分摂取(200ml)と尿破棄(管内の尿もなるべく)

・採血は1回のみで医師が施行

・前日から乳製品禁止、当日の昼のみ欠食

・なるべく安静だけど、トイレやテレビなど可

・尿中Pや尿中cAMPを測定

・モニターはなくてもいいが、頻度は低い物の不整脈とか胸痛の副作用の可能性はある

【治療】

根治治療はないが、副甲状腺機能低下症と治療方法は同じで、ビタミンDの補充と低Ca血症の予防を行う　※高Ca尿症を防ぐ

アドボカシー；権利擁護。

アンドラゴジー；成人の特性を生かした成人の学習支援方法。自主主導性を重視する。

ちな

エンパワーメント法；患者自身が能動的に学習する

低血糖について

１．病因と成因

・糖尿病の薬物療法中に最も高頻度に見られる急性合併症。

・一般に血糖値が70�r/ｄL以下になると、生体は初期反応として交換神経系、特にカテコラミン、グルカゴン、成長ホルモン、コルチゾールなどの分泌増加を介して血糖値を上昇させようとし、交換神経症状が出現する。

交換神経系の症状	冷汗、不安感、手指振戦、顔面蒼白、動機　など
中枢神経系の症状	頭痛、目のかすみ、動作緩慢、集中力の低下など。 次いで意識障害、異常行動、痙攣が見られ、さらに昏睡に至る。

・普段の血糖値がかなり高い人では、急激な血糖値の低下に伴い70�r/ｄLより高い値でも低血糖症状を示すことがある。

・一般に血糖値が50�r/ｄL以下の中等度の低血糖になると、中枢神経のブドウ糖不足の症状が出現する。

・普段低血糖気味の人や自律神経障害を合併している人では、血糖値が50�r/ｄLより低くても交換神経系の症状を欠き、突然重篤な中枢神経症状が出現することがある。これが無自覚性低血糖である。

・一般に血糖値が30�r/ｄL以下になると、痙攣発作、低血糖昏睡に至り、治療が遅れると死に至ることがある。

・摂取エネルギーに比較し消費エネルギーとインスリンの作用が過剰になれば、低血糖になる。

・糖尿病患者にみられる低血糖の原因、誘因はさまざまである。

1．食事の不足

食事の時間が普段より遅れたとき 食事を摂らなかったとき 食事（糖質）の量が普段より少なかったとき 食欲低下や下痢のあるとき

２．アルコールの多飲

３．運動の過剰

過激な運動をした後 空腹時に運動したとき 特別な運動後の夜間（遅発性低血糖）

４．インスリンの過量投与

不適切に量を変更したとき 入浴などでインスリンの吸収が促進されたとき 自己注射手技を誤ったとき（注射時間が早すぎた、量が多すぎた、インスリンの種類を間違えた、血管内注射になった、インスリン注入ポンプの設定・操作ミス　など） 腎機能の悪化によるインスリン分解の低下

５．SU薬、速攻型インスリン分泌促進薬（グリニド薬）の過量投与

SU薬、グリニド薬を飲んで食事をとらないとき、あるいは食事を忘れているとき 飲み間違えて量が多すぎたとき

６．インスリン抵抗性の改善

肥満の改善 ストレス・感染症の改善 ブドウ糖毒性の解除 ステロイド薬の減量 インスリン拮抗ホルモン分泌不全 インスリン抗体の減少などがあるとき

７．その他

上記の組み合わせ（インスリンの効果が強く出る時間帯に激しい運動をしたときなど） 他の薬剤との併用

・患者側の要因としては食事（特に糖質）量の不足、食事時間の遅れ、アルコールの多飲、運動の過剰、インスリン注射の過量投与が多い。

・インスリン以外には、スルホニル尿素（SU）薬、速攻型インスリン分泌促進（グリニド）薬も低血糖を起こす。

・ビグアナイド薬、チアゾリシン薬、α−グルコシターゼ阻害（α−GI）薬、DPP-4阻害薬、SGLT2阻害薬、GLP-1受容体作動薬は、単独では低血糖を来す可能性は低いが、他剤との併用時には起こしうる。

・腎不全の進行によるインスリン必要量の減少、自律神経障害による交感神経反応の低下または欠如など、合併症の進行に関連した低血糖に注意する。

・肥満の改善、ストレス・感染症の改善、ステロイド投与量の減量、ブドウ糖毒性の解除などもインスリン必要量を減らし、低血糖の原因になる。

・その他、インスリン分泌やインスリン作用を増強する薬剤も低血糖の原因になりうる。

１．β遮断薬（プロプラノール等） ２．エタノール ３．ニューモシスチス肺炎治療薬（ペンタミジン、ST合剤） ４．抗不整脈薬（ジソピラミド、シベンゾリン等） ５．サリチル酸系薬（アスピリン）

２．診断とアセスメント

・低血糖昏睡の発症は急激であり、早期発見・早期治療が必要である。

・初期症状としては、冷汗、不安感、手指振戦、顔面蒼白、動悸などの交感神経症状がみられる。

・やがて中枢神経のブドウ糖欠乏による症状として、頭痛、目のかすみ、空腹感、集中力低下、異常行動、眠気、痙攣発作、意識障害（昏睡）に陥る。症状の発現には個人差が大きい。

・身体所見としては、頻脈、皮膚湿潤、四肢冷感、さまざまな程度の意識障害などがみられる。

・低血糖昏睡では血糖値は著しく低く（通常30�r/ｄL以下）、血糖値を測定すれば診断は容易である。中枢神経の画像所見や血症浸透圧や血液ガス所見は正常範囲内である。

・低血糖を疑わせる何らかの症状があれば、ただちに血糖自己測定（SMBG）を行い確認する。血糖値が測定できなくても、ブドウ糖または砂糖を服用後、すぐに症状が軽快すれば低血糖である。

３．治療と療養指導

A.低血糖の予防と治療

・低血糖の早期発見・早期治療の重要性を強調し、以下のような指導をする。

・規則正しい生活に努め、そのときの血糖値に応じてむやみに自己判断でインスリン量を調整しない。

・外出時にはブドウ糖（α−GI服用中の患者）または砂糖、IDカードなどを携帯する。

・低血糖が疑われるときには可能な限りSMBGを行い、血糖値と症状の関係を自ら確認し、すみやかに対応する。

・低血糖が確認できれば、ただちにブドウ糖10g（砂糖であれば20g）（α−GIの場合はブドウ糖）、またはそれに相当する糖質を含むもの（ジュースなど）を摂る。15分以内に症状の回復がなければ、同じ対応を繰り返す。

・症状がおさまっても再び血糖値が低下する可能性があるので、食事前であれば食事を、次の食事時間まで1時間以上あれば炭水化物などを1〜2単位摂取させる。米飯、パン、クラッカー、牛乳などがよい。

・SU薬やアルコールが関与した低血糖は遷延・再発することが多い。

・無自覚性低血糖では、血糖の目標値をいったん高めに保ち、頻回に血糖測定をして低血糖を防ぐ。

・低血糖から回復した後は、その誘因・原因、早期症状、対応の適否など、再発防止策について考える。

B.重症手血糖の治療

・意識障害や昏睡などの重篤な低血糖で糖質の経口摂取が困難な場合は、至急医療機関を受診する必要がある。

・緊急連絡体制を準備し、患者と家族に緊急連絡方法と以下の対処法を具体的に指導する。

・意識があっても自分で糖分を摂れないような場合には、近くの人にジュースなどを飲ませてもらう。

・物が飲み込めない状態では誤嚥や窒息の原因となるので、飲食物を無理に口の中に入れない。

・意識障害の有無によって、経口で糖質を摂取させるか、グルカゴンを筋肉内注射するかを決定する。

・医療機関に到着するまでの緊急処置として、家族がグルカゴンを肩、大腿、臀部などへ筋肉内注射してもよい。

・グルカゴンはブドウ糖を肝臓から放出させる。その結果、注射後10分以内に症状の改善が期待できる。

・グルカゴンの作用は一時的で、60〜90分後には血糖値が再び低下する可能性があるので、症状が改善したら砂糖などの糖質を補う。

・グルカゴン注射によっても症状が改善しない場合には、ただちに救命救急士がブドウ糖を静脈内投与する。

・血糖値が改善しても意識障害が改善しない場合、脳浮腫対策（グリセオール投与、デキサメタゾン静注など）を要することもある。この場合、医療機関到着後にCT、MRI検査などにより他の疾患の有無を調べる。

４．再発予防

・低血糖の原因を患者とよく話し合い、その結果を踏まえ再発防止のための生活指導を行う。

・患者にIDカードを携帯させ、家族、友人、親しい同僚、教師などには低血糖時の処置を説明し協力を求める。

・重症低血糖は心血管病リスクの上昇と関連することが報告されている。特に合併症の進行した患者、低血糖の自覚が乏しい高齢者においては、重症低血糖の予防策を明らかにし、重症低血糖を起こさず血糖管理を行うことが必要。

・自動車運転において、重症低血糖は最大の危険持効である。無自覚性低血糖は、道路交通法にて「運転免許を与えないもの、もしくは保留することができるもの」に加えられている。

１．運転する直前に血糖を測定し、100�r/ｄL以上あることを確かめることが望ましい。 ２．低血糖を起こしやすい人は、空腹時の運転を避けるか、何か食べてから運転するように習慣づける。 ３．自動車を運転する際には、必ずブドウ糖を多く含む食品を車内に常備させる。 ４．運転時に低血糖の気配を感じたら、ハザードランプを点滅させ、ただちに車を路肩に寄せて停車し、携帯しているブドウ糖を多く含む食品をすみやかに摂取する。 ５．血糖値や意識がしっかり戻るまで運転を再開しない。

引用、参考文献

1)糖尿病療養指導ガイドブック2019