備忘録

平成27年7月18日　認知症の理解と看護（日精看）

【内容】

・中核症状の理解と日常生活の中での中核症状への看護

・周辺症状の理解と事例を通した対応方法

・前頭側頭型認知症とレビー小体型認知症の理解と看護

・認知症患者の身体拘束について

「明日からできそうなこと1つでももちかえって下さい」

【認知症看護・ケアの難しさ】

看護師が、患者に近づく必要がある

認知症患者とのズレに目を向けよう

認知症患者と接する多くの場面でズレが生じている場合があります

時間のズレ　時間、年齢、年代など

コミュニケーションのズレ

今大事にしたいと思っているもののズレ　看護師は治療のことを考えているが、患者は帰宅のことを考えている、など

どこにズレが生じているかを知りましょう。かける言葉が変わるかもしれません。

【認知症に生じる症状】

中核症状は　脳の委縮によって生じるので、誰にでも現れる症状

行動・心理症状（BPSD）は、不安を何とかして解決しようとしている行動

【中核症状】

現代人の手続き記憶は何だろう？パソコン？スマホ？　折り紙できない…

【記憶障害に対して】

例えば　「ごはんをまだ食べていない」ことは、記憶障害によってごはんを食べたことを忘れている認知症の方の認識としては真実。

だから「もう食べましたよ」という説明は看護師にとっては事実でも、認知症の方にとっては嘘になることがある。

その時にどうしたらいいか？⇒安心できるよう声掛けをする。「今準備しているから待っていてほしい」など。

【何度も聞いてくる認知症の方】

看護師が、患者に近づく

看護師にとっては、何度も聞いてくることでも、認知症の方にとっては、初めて聞く事

ここでも、看護師と認知症の方にズレが生じている　から、「さっき言いましたよ」という声掛けは解決にならない

だから、初めて聞かれたときと同じ対応をする　口調、言葉づかい、表情に注意する。小さな事だけどこれが看護。同じ事を何回も説明するのは苦痛なことだが、忍耐と感情のコントロールが必要。

【見当識障害に対して】

・時間に対して

日めくりのカレンダーを使用する　マンスリーは理解しにくい　さくら町病院では各部屋に設置している　時計も

会話の中に季節や日時を入れる　「ごはんですよ」を「朝のごはんですよ」見当識を与える　リアリティオリエンテーション「夏で暑いですよ」、冬を説明し雪をさわってもらう

リアリティ・オリエンテーション（現実見当識訓練）は、1968年Folsomの提唱から始まりました。
リアリティ・オリエンテーションとは、今は、何月何日なのかとか、季節はいつなのかといった時間や今いる場所等が判らないなどの見当識障害（けんとうしきしょうがい）を解消するための訓練で、現実認識を深めることを目的とします。
個人情報に関する質問に始まり、今居る場所や日付などの質問を繰り返し、また日常生活で当たり前に行ってきた動作を通じ、対人関係・協調性を取り戻すことや、残存機能に働きかけることで認知症の進行を遅らせることを期待する療法です。

http://www.tyojyu.or.jp/hp/page000000300/hpg000000257.htm 10/29

・人に対して

知らない人に話しかける不安がある

話しかける際は自分の名を名乗る

「？？さんが来ましたね」と見当識を支える　「今来たのは誰？」と聞くのは失礼　相手を試さない

【日常生活のケア　食事】

失行と失認、注意障害などが混在している

例　白いご飯だけを残す⇒嫌いなのか？見えていないのか？　白内障や加齢性黄斑

エプロンの柄、高齢者に合わないデザイン　　お皿の不必要な模様

OTさんにアドバイスをもらう　（連携することがやっぱり大事なんだな）

実際にクッキーを食べてみた　過程が多く複雑だった

申し送りのサマリーが「一部介助」では意味がない　できる能力を見出すのは、援助者の観察・評価能力

【日常生活援助　排泄】

複数の動作の集まり

・ごみ箱に排泄するのはいけないことか？

・車イスの人の目線で、標識、案内は目に入る位置か？

【排泄の失行】

実際に後ろに座ってみる先生と参加者

ケア提供者が行動レベルで提示する

行動を分割した言葉かけをする

ポータブルトイレの使用は避ける⇒なぜ？今まで使ってこなかった物は使えなくても仕方ない　家具調　椅子と認識

便座と床の色が似ていると空間認知できず座るのが怖い　椅子がないと思っているから怖い⇒どこかにつかまる⇒目で見てもらう、教えることが大切

【行動制限】

身体拘束

考えて行くこと

・代替となる治療方法はないか

・点滴刺入部位の第一選択は？　前腕は抜かれる

・「仕方ない」から「外す勇気」へ

・必要のないルート類ではないか

・必要ではない時に行っていないか

血管輸液でなく皮下輸液

https://www.jspm.ne.jp/guidelines/glhyd/2013/pdf/02_07.pdf 11月1日

静脈内に注射針やカテーテルを挿入することができない場合や、在宅医療やターミナルなどの医療体制上それが好ましくない場合に、輸液剤を皮下に注入する輸液法を皮下輸液という。

【身体拘束】

・身体拘束をやむを得ず行わなければいけなくなった時、どのようになったら拘束が介助となるのかという目標を明らかにする

目標が立てられないならしてはいけない　「寝たきりになるのが目標」ではないはず

・転倒、転落のリスクのために拘束を開始する際の、解除できる時はいつか

家族にどれだけ説明できるか

・転倒、転落のリスクのための拘束はマンパワー不足が原因の一つ。認知症の方に代償を負ってもらっていることを意識する。

糖尿病合併妊娠：

・妊娠前から糖尿病が存在している妊婦の糖代謝異常。

・GDMに比べ胎児に奇形を生じるリスクが高まる。

【血糖コントロールの基準】

・A1c7%未満が妊娠を許容できる目安。

非糖尿病妊婦の血糖値は食前60〜80mg/dL、食後＜130mg/dL

糖尿病妊婦では空腹時血糖値70〜100、食後2時間120未満、HbA1c6.2%未満が目標。

妊娠初期（8週ごろまで）にBGコントロールが不良な場合…水頭症、下肢骨欠損など先天奇形の発生頻度が高い。

【糖尿病妊婦の糖代謝】

母体の最大インスリン需要量は1型糖尿病合併妊婦では非妊娠時の約1.5倍、2型で2倍→インスリン需要増大に対応できずBGコントロールが悪化しやすい。

・母体ではケトーシス、糖尿病網膜症や糖尿病腎症の悪化、流産・早産、妊娠高血圧症候群、羊水過多症、尿路感染症が起きやすい。→心拍出量の増加、網膜血流量の増加、血液凝固系の亢進、ホルモンの変化などが関与するため。

妊娠中の血糖コントロールはインスリンを用いる。

【栄養・食事療法】

・目的：�@母体の血糖正常化�A妊娠中の適正な体重増加と健全な胎児の発育に必要なエネルギー付加と栄養素配分�B母体の空腹時の飢餓によるケトーシスの予防�C授乳の際の栄養補給。

・非肥満妊婦のエネルギー量：標準体重×30kcalに妊娠初期+50kcal、中期+250、末期+450とするが、体重増加を考慮して調節する。

・栄養素配分は炭水化物50〜70%、脂質20〜30%、たんぱく質付加量は初期0ｇ、中期5ｇ、末期20ｇ、授乳期15g

・悪阻時の食事管理は、基本的にシックデイに準ずるが、重症例や1型では入院管理する。

・食後高血糖を予防するため、および食前の低血糖や飢餓性ケトーシスを予防するために、1日の総エネルギー量を3回の食事と3~4回の間食に分けた「分食」とする。

・早朝の尿ケトン体陽性例や、インスリン使用例では夜間の低血糖予防に就寝前の補食が必要。

【分娩と新生児の合併症】

原則として経腟分娩を考慮するが、巨大児、多胎、羊水過多などの場合はカイザー。

糖尿病妊婦の胎児には流産・早産が多く、4500ｇ以上の巨大児となりやすい。

【運動療法】

・運動できない場合…切迫早産、流産、ほか産科的に問題がある/重症の網膜症、腎症、網膜症がある/関節炎など整形外科的な問題がある/重度の貧血がある

※1型でも運動可能だが低血糖に注意

・勧められる運動…有酸素運動（ウォーキング、体操、マタニティビクス、アクアビクスなど）。食後1〜2時間後がよい。食前・食後30分以内は禁止。子宮収縮が少ない10〜14時が勧められる。15~30分/回、3~4回/週くらい。

・医師の許可を得る。

・母体の心拍数は135回/分未満。

※妊娠16週〜19週6日（第5月）…安定期に入る。胎動を感じる。体重増加。乳房増大。児心音が聴取可能。

【引用文献】

◎系統看護学口座　専門10 成人看護学6（内分泌・代謝）

◎糖尿病療養指導ガイドブック2015

◎ナーシング・グラフィカ母性看護学―母性看護実践の基本

◎ニプロ　糖尿病関連小冊子シリーズ　糖尿病と妊娠

甲状腺自体に障害がある原発性甲状腺機能低下症が大半。視床下部・下垂体の障害による機能低下をきたす病態を続発性甲状腺機能低下症とよぶ。

先天性甲状腺機能低下症（クレチン病）の原因としては、甲状腺の無形性・低形成、先天性ホルモン合成障害、下垂体性などがある。

後天性の原因としては慢性甲状腺炎（橋本病）が大半を占める。その他TSH(甲状腺刺激ホルモン)の作用を阻害するTSH受容体抗体ができる萎縮性甲状腺炎や、術後や放射線治療後などにも起こることがある。

【症状】

後天性の場合…易疲労感、動作緩慢、寒がり、便秘、過多月経、皮膚乾燥、脱毛、徐脈

・甲状腺は萎縮しているもの（萎縮性甲状腺炎）から著明にびまん性に腫大しているものまでさまざま。

・長期間に渡って甲状腺機能低下状態が持続すると、粘液水腫という病態を呈する。筋力低下を示し、他覚的には粘液水腫反射（腱反射での弛緩相の遅延）がとくにアキレス腱で見られる。

【治療】

甲状腺ホルモン製剤（T_４製剤、レボチロキシンナトリウム：チラージン）の内服で補充療法を行う。

※T_４、T₃…甲状腺ホルモン

感冒や妊娠等で内服を自己中断しないよう指導する。

甲状腺機能低下症（潜在性甲状腺機能低下症^**を含む）は、不妊や流産、早産、妊娠高血圧症候群などのリスクになります。妊娠前から甲状腺機能を正常に保つことが重要です。妊娠すると甲状腺ホルモン必要量は約1.5倍に増えます。そのため妊娠成立後に甲状腺ホルモン薬を開始したり、服用していた甲状腺ホルモン薬の量を増やすことがあります。

甲状腺機能の管理は、TSHを指標に行います。TSHは甲状腺ホルモンが不足すると上昇します。米国甲状腺学会ガイドライン2011では、妊娠前〜妊娠初期（13週まで）はTSH<2.5μU/ml、妊娠中期（14週〜）TSH<3.0μU/mlとしています。

【引用文献】

◎系統看護学口座　専門10 成人看護学6（内分泌・代謝）

◎https://www.ncchd.go.jp/hospital/about/section/perinatal/bosei/bosei-hashi.html 国立研究開発法人国立成育医療研究センター

必要物品
処置シーツ、滅菌覆布
滅菌手袋
ガウン、マスク、キャップ
ベニューラ針
ロカール（シリンジ、23G、キシロカイン）
ヘパリンナトリウム
滅菌尿のカップ4個
蓄尿カメ
ガーゼ
シルキー
イソジン、綿球、
50のシリンジ6本

延長チューブ、三方活栓

エコー借りてくる
バイタルサインの測定セット

治療の場合：注入する抗がん剤

手技
座位かファウラー位か仰臥位をとる
消毒
局所麻酔
延長チューブと三活をつけて、試験管にとる
抜糸し滅菌ガーゼを厚めに当てて絆創膏固定
30分から、1時間の安静

注意
迷走神経反射による血圧低下などのショック

寛解導入
IDR +Ara_C(JALSGのレジメン)
イダマイシン30分、キロサイド23時間
グラニセトロン+デキサートとイダマイシンは前日分のキロサイド施行中に点滴してもよいが、イダマイシンとキロサイドの相性が悪いため、キロサイドを止めてさらに前後生食フラッシュする
イダマイシンはシタラビン（キロサイド）と併用することが多いらしい
↓
内服薬　スタラシド＝キロサイドの内服薬みたいなもの